뇌졸중 아탈구

1. 원인

- 극상근(가시위근)의 지지작용/고정 감소와 회전근개근육 (deltoid도) 약화

- 고유수용성감각 장애, 근긴장 저하

- 견갑골이 하방회전 되어 견갑상완 회전이 없는 상태에서 견관절 외전 시 통증 발생( inpingement syndrome)

 

2. 평가 (아래 사진 참고)

   보통 scapula의 glenoid fossa의 전하방으로 발생,

  이 때 acromion의 아래에서 humerus head를 촉지하게 되면 손가락이 들어갈 정도의 빈 공간이 있음

  심한 경우 3finger의 공간이 비어버릴 때도 있다. (0-5점 척도, 손가락 1/2 -> 1점)

 

3. 치료

  대부분 주위의 근육 강화 운동으로 호전될 수 있으나,

  인대가 적절히 치유되지 않는다면 재발할 수 있음  (일차적으로는 근력강화운동)

 

   자세와 체중지지, 견갑골의 가동성, 침상 자세  등 필요하며, 

 

   하부 아탈구.... 인 경우 긴장도가 떨어져서 이므로 근긴장도를 증가시켜줘야 하고 닫힌사슬운동 CKC를 실시

      - 양쪽 손바닥을 옆,뒤쪽 바닥

      - 환측 손바닥고정, 팔꿈치 안 무너지게 고정

      - 체중을 건측 > 환측으로 이동하여 근긴장도 증가

 

   0분 57초쯤부터 나옴.

  https://www.youtube.com/watch?v=uLdDYZ9Lj-4&list=PLoMwqpIBpk_eoq4DbKmiXbuClkozVPkhq&index=5&t=485s 

 

각 아탈구 타입 마다의 접근 방법

(최종운의 작업치료 다음 카페  출처)

1)하방 아탈구(inferior subluxation)

 가장 흔한 타입으로, 심한 근육약화와 저긴장성에서 발견되고 급성기때 발전된다. 이완기 환자에서 팔의 무게는 견갑골을 하방회전시킨다. 이는 관절와의 기울기를 좀더 수직으로 만든다. 이런 변화는 상완골두를 받치는 아래 지지대를 좁게 만들고, 상완골을 관절와의 가장자리 아래로 미끄러지게 한다. 팔 무게는 비탄력적인 관절낭과 상완골과 견갑골에 연결된 주변의 건을 신전시킨다.

 이러한 비탄력성의 조직들은 수동으로 신장시킬때 늘어나면서 견인된다. 이와 같은 원인에 의해 상완골의 관절와 아래로 미끄러져 내려오게 된다.

 관찰될 수 있는 상완골의 하방 아탈구 정도는 어깨관절의 꼭대기점에서 상완골의 상완골 조면(bicipital tuberosity)간의 길이로 그 정도를 알 수 있다. 어깨의 꼭대기와 상완골 사이의 거리는 아탈구의 정도를 나타낸다. 하방 아탈구를 일으키는 상완골이 하방회전하기 때문에 상완골 조면은 어깨돌기 앞쪽에 놓인다. 상완골의 하방회전은 체간의 굴곡을 유발하고, 팔을 체간앞으로 가로지르게 만들며, 엄지쪽으로의 무게를 증가시키고 대흉근의 작동에 저항하지 못한다.

 치료사는 능동적이고 수동적인 움직임을 환자에게 주기 전에 하방 아탈구를 감소시키고, 견갑대의 정상적인 관절기전을 회복시켜야 한다. 치료사는 척주, 흉곽, 골반의 대칭성을 회복시키기 위해 먼저 체간위치를 교정한다. 그 다음에는 정확하게 정렬된 흉곽위에 견갑골을 재조정하고, 실제 견갑골의 안정시 상태를 확인해야 한다. 따라서 견갑골은 위로 회전시키고 상완골을 재조정하고, 실제 견갑골의 안정시 상태를 확인해야 한다. 따라서 견갑골은 위로 회전시키고 상완골을 견갑와 위로 끌어올린다. 마지막으로 상완골을 외회전시켜서 팔이 체간에 자연스럽게 달려 있도록 한다. 이런 치료단계들이 바르게 진행되면 아탈구는 제거되고 견갑대는 정상적인 윤곽으로 되돌아온다. 치료사들은 모든 치료활동 동안 체간과 견갑골의 근육들이 정확한 위치에서 견갑골을 능동적으로 유지할때까지 관절의 자세를 적절히 유지해야한다.

 

 

 

2)전방 아탈구(anterior subluxation)

 전방 아탈구는 상지가 과신전될 때, 상완골두가 관절와로부터 전방으로 분리된 것이다. 아탈구 패턴은 견갑대, 체간, 하지의 긴장도와 균형적이지 못한 근육의 수축과 관련된다. 전방 아탈구는 마비측의 뒤쪽으로 체간의 하방회전과 골반의 전방 기울임, 신전근 과긴장도가 결합된 것을 말한다. 아래로 회전되어 앞으로 기울어진 견갑골이 거상된 상태로 당겨지고, 상완골이 과신전되어 내회전으로 당겨질때, 전방아탈구가 일어난다. 전방 아탈구에 영향을 주는 근육은 상부의 승모근, 광배근, 대흉근이나 소흉근, 상완이두근이다. 상완골두가 앞으로 움직일때, 상완이두근의 긴갈래의 장력이 증가되어 팔꿈치를 굴곡시키고, 전완을 회외상태로 만든다. 이런 이유로 비정상적인 어깨관절의 위치는 팔꿈치롸 전완의 과긴장도를 유도한다. 이런 전방 아탈구는 어깨관절의 전방굴곡과 외회전을 억제시킨다. 아탈구인 환자가 팔을 앞쪽으로 뻗게 될 때, 견갑골은 거상되고 팔꿈치는 굽혀져서 체간과 견갑대가 뒤쪽으로 회전된다.

 

 전방아탈구를 감소시키기 위해 치료사는 체간정렬을 교정하여, 내회전되고 과신전되니 상완골의 정렬을 바르게 하여, 견갑골을 외회전시키고 상완골을 관절와(fossa)뒤로 위치하게 한다. 전방 아탈구가 오랫동안 지속되면 체간, 견갑골, 팔과 관련된 근육들은 심한 과긴장도와 근육단축(shortening)으로 발전한다. 그러므로 전방 아탈구에 영향을 주는 상완이두근, 대흉근, 견갑거상근의 비정상적인 장력을 감소시켜야 한다. 일단 과긴장도가 감소되면 안정시 상지의 정상적인 정렬을 회복하기 위해 단축된 근육들을 늘려주어야 한다.

 

 

 

3)상방 아탈구(superior subluxation)

 상방 아탈구는 상완골두가 거상되고 내회전되어 오훼돌기(coracoid process)아래로 가깝게 위치해 있을때 일어난다. 이 자세에서 상완골은 고정(lock)되고 어깨관절에서 자유롭게 움직일 수 없게 된다. 이는 상완골의 모든 움직임이 견갑골의 움직임과 동시에 일어난다는 것을 의미한다.상방아탈구는 상호수축과 과긴장도와 관련된다. 견갑골이 외전, 거상되었을때 상완골은 내회전되고 외전되며 전완은 내전, 회외,팔꿈치는 굴곡된다.

 또한, 상방 아탈구는 중간갈래 삼각근, 대흉근, 상완이두근의 부적절한 근육의 작용과 관련된다. 정상적인 팔 움직임은 관절와에서 상완골두의 운동성과 상완골과 견갑골간의 분리된 움직임(disassociated movement)을 필요로 하기 때문에 정상적인 어깨 움직임을 생산하고 재교육시키기 전에 먼저 상방 아탈구부터 해결해야한다. 이 과정은 균형적이지 못한 근발사와 동시수축(cocontraction)을 막고, 체간과 견갑골의 정상적인 정렬을 회복시키는 것부터 시작된다. 이 문제들이 해결되었을 때, 상완골두는 손으로 관절와의 아래쪽으로 움직이거나 내회전을 시킬 수 있다.

 마비측 어깨가 아탈구 되면, 치료사는 동작을 재교육시키기 전에 체간과 견갑골과 어깨관절의 위치를 교정해야 한다. 상방 아탈구는 근육의 길이와 긴장도의 관계를 변화시키고 근육의 수축방향을 바꾸기 때문에, 관절위치가 정상적으로 될 때까지는 정상적인 어깨 움직임을 할 수 없다. 어깨의 가동운동(mobilization)과 전완의 체중지지 같은 치료기술은 견갑골과 상완골을 정상적으로 회복하기 위해 사용된다. 치료사는 어깨의 정상적인 패턴을 활성화하기 위한 재교육 목적으로 정상적인 상완견갑골 리듬(scapulohumeral rhythm)을 유도해야 한다. 환자가 정상적인 협응패턴을 사용하면서 팔의 움직임을 배울 때와 아탈구나 과긴장도와 관련된 문제, 연부조직의 단축 등은 점차적으로 감소 될 것이다.

 

출처 및 참고문헌

1) 학생을 위한 정형외과학. 김영민 외. 군자 출판사.
2) 신경계 질환별 물리치료. 박지환 저. 현문사
3) 근골격계 질환별 물리치료. 박지환 외. 현문사

4) 최종운의 작업치료 다음 카페